서울·경기 지역 의료기관 영양사의 연하곤란 입원환자 영양관리 업무에 대한 중요도와 수행도 인식

서 론

연하곤란은 삼킴장애라고도 불리며, 음식이 구강에서 위장으로 이동하는 단계 중 어느 부위에 이상이 발생하는 것을 의미한다(Cho KH 등 2015). 연하곤란 환자는 식사를 어려워하게 되고 그 결과, 식욕 감퇴, 탈수, 영양불량, 체중 감소가 초래되며, 식사 중 음식과 음료가 기도로 들어가 흡인성 폐렴 등 합병증 발병 위험이 높아진다(DeFabrizio ME & Rajappa A 2010; Garcia JM & Chamber E 2010). Penalva-Arigita A 등(2019)은 일반병원과 요양병원 환자 중 28.5%가 연하곤란으로 진단되며 연하곤란 환자의 50.9%가 영양불량이라고 보고하였다. 우리나라 지역사회 고령자를 대상으로 한 조사에서도 연하곤란의 위험성이 한 단계씩 높아질수록 영양불량 위험이 1.13배 높아지는 것으로 나타나 연하곤란은 영양불량의 중요한 원인이었다(Yim SW 등 2014).

연하곤란은 어느 연령대에나 발생할 수 있으나, 고령자에서 특히 많이 발생한다(Sura L 등 2012). 우리나라에서도 지역사회 거주 노인의 62.3%가 연하곤란 위험에 있으며(Kim MS & Park YH 2014), 요양시설 거주 고령자의 52.7%가 연하곤란을 경험하는 것으로 보고되었다(Park YH 등 2013). 고령 외에 연하곤란 위험 요소에는 뇌졸중, 치매, 파킨슨병, 다약복용, 두경부암 등이 있다(Lee HS 2011; Sura L 등 2012; Park YH 등 2013).

연하곤란이 없는 뇌졸중 환자와 비교할 때, 연하곤란이 있는 뇌졸중 환자에서 영양불량 발생은 2.4배 높고(Foley NC 등 2009), 입원 기간은 2.5배 더 긴 것으로 보고되었다(Runions S 등 2004). 외상성 뇌손상이나 두경부암 등으로 연하곤란이 발생한 환자들은 원인 질환으로 영양 요구량이 증가되었으나 연하곤란으로 충분한 영양량을 섭취하지 못해 영양불량과 체중감소가 빠르게 진행될 수 있다(Lee HS 2011).

노인의료복지시설 거주 고령자에게 가장 흔한 질병은 고혈압과 당뇨병, 치매, 뇌졸중이었고, 노인의료복지시설에서 치료식 중 연하곤란식은 당뇨식 다음으로 많이 제공되고 있었다(Hong SY & Seo S 2010). 요양병원에서도 치료식 중 연하곤란식(67.1%)은 당뇨식(95.7%), 경관유동식(94.3%)과 함께 많이 제공되는 식사로 보고되었다(Lee C & Lee SK 2014). 고령 인구의 증가를 고려할 때 영양사들은 상급병원 외에도 재활병원, 요양병원 등 다양한 의료기관에서 연하곤란 환자의 영양관리 기회가 증가할 것으로 예상된다(Garcia JM & Chamber E 2010; Yim SW 등 2014).

연하곤란 환자 치료는 최대한 기도를 보호하고, 삼킴 기능을 증진시키면서 적절한 영양을 공급하여 환자의 재활일수와 사망률을 감소시키며, 삶의 질을 향상시키는 것을 목적으로 한다(Cho KH 등 2015). 연하곤란 환자 치료에서 충분한 영양섭취와 안전한 식사 유지는 중요한 관리 내용으로, 환자의 삼킴 능력에 적합하도록 질감과 농도를 조절한 식사를 제공하게 된다(Cho KH 등 2015). 연하곤란 환자 관리는 다학제팀에 의해 이루어지는데, 영양사는 다학제팀의 일원으로 연하곤란 환자의 식사 처방에 따라 영양 요구량에 적합한 식사를 계획하여 제공하고, 환자의 영양섭취를 모니터하며 환자의 영양적 요구와 삼킴 능력에 적합한 식품과 음료를 선택한다(Garcia JM & Chamber E 2010).

연하곤란 환자의 식사 조절 및 영양관리 표준화를 위해 미국영양사협회에서는 2002년 National Dysphagia Diet를 개발하였고, 2012년에는 연하곤란 환자를 위한 식사 조절의 국제적 표준 용어와 정의를 제시하는 International Dysphagia Diet Standardisation Initiative가 제시된 바 있다(Garcia JM & Chamber E 2010; Marcason W 2017). 그러나 아직 우리나라에서는 표준화된 연하곤란 환자 영양관리지침이 없어, 병원별로 영양관리지침을 개발하여 사용하고 있고, 의료기관에서 연하곤란 환자 영양관리 실태에 대한 정보는 보고된 바 없다.

최근 임상영양사의 임상영양치료 업무를 전문화, 표준화하기 위해 우리나라 의료기관에서 영양관리과정(Nutrition Care Process; NCP)을 적용하고 있다(Lee HS 등 2015; Park JH 등 2018). NCP는 영양관리 결과의 질적 향상을 위해 체계적인 문제 해결 방법과 근거 중심의 업무수행을 적용하여 영양서비스 제공 과정을 표준화하는 것으로, 영양판정, 영양진단, 영양중재, 영양모니터링 및 평가의 4단계로 이루어진다(Lee GJ 2012). Park JH 등(2018)은 NCP에 근거한 영양중재를 통해 영양불량 노인환자의 에너지와 단백질 섭취량이 유의미하게 증가하였고, 저작곤란 문제에 대해 식사 형태를 변형시켜 중재한 결과, 단백질 섭취량이 증가하였다고 보고하였다. 이에 본 연구에서는 의료기관에서 연하곤란 환자를 위한 영양관리 업무의 수행도와 중요도 수준을 NCP 개념을 적용하여 평가하고, 연하곤란 환자를 위한 영양관리 수행 시 장애요인을 파악해 보고자 하였다.

연구방법

결과 및 고찰

1. 참여자의 일반 사항

본 설문조사에 참여한 영양사 147명의 근무 기관은 종합병원(37.4%)이 가장 많았고, 요양병원(24.5%), 일반병원(18.4%), 상급종합병원(11.6%)의 순이었다(Table 1). 근무 경력을 5년 미만으로 응답한 영양사가 39.5%로 가장 많았고, 5∼10년(36.7%), 11년 이상(19.7%)의 순이었다. 응답자 중 39.9%가 대학교를 졸업했다고 응답하였고, 61.9%의 응답자가 본인의 주요 업무로 급식관리와 임상영양관리를 병행하고 있다고 답하였다. 영양사면허증을 제외하고, 가장 많이 취득한 자격증은 조리사(55.8%)와 임상영양사 자격증(42.2%)이었다.

Table 1.

General characteristics of respondents and food service

2. NCP 기반 연하곤란 환자 영양관리 업무의 수행도와 중요도

연하곤란 환자를 위한 영양사의 영양관리 업무 수행도는 2.65∼3.55점으로 분포하였다(Table 2). 이 중 수행도가 가장 높은 업무는 ‘연하곤란 환자의 식사 상차림 및 식단 확인·조정하기(3.55점)’이었고, 수행도가 가장 낮게 평가된 업무는 ‘연하곤란 환자 및 보호자 대상 영양교육하기(2.65점)’이었다. 두 업무 모두 NCP 단계 중 영양중재에 해당된다. 환자의 식사 상차림과 식단 확인·조정의 수행도가 높은 이유는 연하곤란 환자의 영양관리에서 영양요구량을 충족시키며 안전하게 섭취할 수 있는 식사를 제공하는 것이 핵심적인 부분이며(Garcia JM & Chamber E 2010), 의료기관에서 연하곤란식의 제공 비율이 높기 때문으로 판단된다. 본 연구에서 영양사의 81%가 연하곤란식을 제공한다고 답하였고, 노인의료복지시설과 요양병원에서 수행된 선행 연구에서도 당뇨식, 경관유동식, 연하곤란식이 가장 많이 제공되는 치료식으로 보고된 바 있다(Hong SY & Seo S 2010; Lee C & Lee SK 2014).

Table 2.

Dietitians’ perceived performance and importance on nutrition management for in-patients with dysphagia

수행수준과는 달리 연하곤란 환자 영양관리 업무에 대해 영양사가 인식하는 중요도는 모든 업무에서 4점 이상으로 높게 평가되었다. 영양사가 가장 중요하게 응답한 업무는 ‘연하곤란 환자 및 보호자 대상 영양 상담하기(4.45점)’와 ‘연하곤란 환자의 영양 요구량 결정하기(4.42점)’였다. Yi JR 등(2010)은 치료식을 제공 받는 입원환자 역시 영양상담을 중요하게 생각하고, 영양상담의 효과를 긍정적으로 인식한다고 보고하였다.

본 연구에서 ‘연하곤란 환자 및 보호자 대상 영양교육하기’와 ‘연하곤란 환자 및 보호자 대상 영양상담하기’의 수행도는 가장 낮게 평가되었다. 노인의료복지시설 영양사를 대상으로 한 선행 연구에서 절반 이상의 영양사가 영양교육을 실시하지 않는 것으로 나타났고, 영양사는 영양관리 업무보다 위생·안전관리 업무를 더 많이 수행한다고 보고되었다(Hong SY & Seo S 2010). Lee C & Lee SK(2014)도 요양병원 영양사의 58.3%만이 영양상담 및 교육을 실시하며, 주로 당뇨병(55.6%), 고혈압(22.2%), 신장질환(12.5%)에 대해 상담과 교육을 한다고 보고하였다. 비교적 영양교육이 활발히 이루어지는 것으로 알려진 서울지역 의료기관에서 입원환자에게 제공되는 영양교육도 주로 당뇨병, 암, 심장질환, 투석, 고혈압에 대한 것으로 보고되었다(Kim HJ 등 2011). 이들 선행 연구를 통해 병원에서 연하곤란 환자를 위한 영양교육과 상담 수행 정도를 파악할 수는 없었다. 그러나 선행 연구에서 영양교육 수행 빈도가 높게 나타난 질환은 급여 또는 비급여로 상담 및 교육에 대한 수가가 지급되는 질환이었다. 연하곤란 환자를 위한 영양교육과 상담이 활성화되기 위해서는 연하곤란 환자를 위한 영양상담과 교육의 급여화가 필요하며, 이를 위해 표준화된 영양서비스 프로토콜과 교육 컨텐츠 개발이 요구된다.

연하곤란 환자는 신체적 또는 인지적 기능 저하를 동반하는 경우가 많아 가족이나 간병인 등이 식사를 도와주게 되므로 연하곤란 환자의 영양관리에 환자와 가족 등 보호자를 포함하도록 강조된다(Garcia JM & Chamber E 2010). 특히 다른 사람이 음식을 빠르게 먹게 하거나, 부적절하게 식사를 도와주는 경우 음식이 기도로 넘어갈 위험이 높아질 수 있다(Langmore SE 등 1998). 영양사는 연하곤란 환자 상담과 교육에 보호자와 간병인 등을 포함시켜 연하곤란 식사의 중요성과 안전한 식사 관리에 대한 교육을 제공해야 할 것이다.

NCP 구분에 따른 연하곤란 환자 영양관리 업무의 수행 정도는 영양판정 단계(3.06점)에서 가장 높았고, 영양중재(3.05점), 영양모니터링 및 평가(2.88점), 영양진단(2.84점)의 순이었으나 큰 차이는 없었다. 업무의 중요도는 영양중재(4.29점), 영양판정(4.28점), 영양진단(4.16점), 영양모니터링 및 평가(4.09점)의 순으로, 수행도와 다르게 모든 NCP 단계가 4점 이상으로 중요하게 평가되었다.

큰 차이는 아니지만 본 연구에서 NCP 단계 중 영양모니터링 및 평가의 중요도가 가장 낮았다. 영양모니터링 및 평가는 영양관리의 진전 정도를 평가하고, 바람직한 결과를 달성하였는지를 알아보기 위한 과정으로, 영양관리과정 중 한 번 이상 포함하도록 요구된다(Lee GJ 2012). 일부 연구자들은 초기 연하곤란 환자 상태에 대한 평가에 근거해 연하곤란 식사를 제공한 후, 식사의 내용이 환자의 삼킴 능력 변화에 적합하게 조절되지 않는 점을 문제로 지적하며, 삼킴 능력과 식사 수응도의 주기적인 재평가를 강조하였다(Groher ME & McKaig TN 1995; Garcia JM & Chamber 2010; Sura L 등 2012). Groher ME & McKaig TN(1995)은 요양시설에서 연하곤란 식사를 제공 받은 거주자 중 5%만이 자신의 삼킴 능력에 적합한 식사를 제공 받았고, 91%는 실제 필요한 식사보다 더 엄격한 연하곤란 식사를 제공 받았다고 보고하였다. 연하곤란식에는 주로 다지거나 간 음식과 농도를 조절한 음료가 포함되는데, 선행 연구에 따르면 질감이 조절된 음식이 시각적으로 식욕을 낮추고, 농도 조절 음료에 대한 환자의 수응도가 낮으며, 질감이 조절된 식사는 영양 밀도가 낮다고 보고되었다(Germain I 등 2006; Sura L 등 2012). 환자의 수응도와 식사의 영양적 질을 고려할 때 연하곤란 환자들이 적절한 단계의 식사를 제공받을 수 있도록 환자의 음식섭취와 영양상태에 대한 영양모니터링과 평가는 강조되어야 할 것이다.

NCP 4개 단계의 평균 수행도는 평균 중요도에 비해 유의미하게 낮았고, 수행도 총 평균(2.99점) 역시 중요도 총 평균(4.23점)에 비해 유의미하게 낮았다(p<0.001). 세부 업무에서도 ‘연하곤란 환자의 신체 증상 자료 점검하기’, ‘연하곤란 환자의 개인력 및 과거력 점검하기’, ‘연하곤란 환자의 영양 요구량 결정하기’의 세 가지 업무를 제외한 모든 업무에서 수행도가 중요도보다 유의미하게 낮게 평가되었다. 유의미한 차이가 없었던 세 가지 업무는 모두 영양판정 영역에 속하였다.

3. 영양사와 병원의 일반 사항에 따른 연하곤란 환자 영양관리 수행도과 중요도 비교

연하곤란 환자 대상 영양관리 업무의 수행 수준을 영양사 근무 경력에 따라 비교한 결과, 4개 NCP 단계 모두에서 유의미한 차이는 없었다(Table 3). 그러나 영양사의 교육 수준에 따라서는 차이를 보여, 대학원을 졸업한 영양사가 대학이나 전문대 졸업 영양사에 비해 NCP 단계 모두에서 수행도가 유의미하게 높았다(p<0.001). Kang JH 등(2016)은 부산지역 중소병원 근무 영양사 대상 연구를 통해 근무 경력이 5년 미만인 임상영양사가 경력이 더 긴 임상영양사에 비해 영양판정과 영양모니터링 및 평가를 유의미하게 더 수행한다고 보고하였고, Hong SY & Seo S(2010)는 노인의료복지시설에서 4년제 대학 졸업 이상 학력의 영양사가 전문대졸 영양사에 비해 유의미하게 낮은 영양관리 수행도를 보이고, 근무 경력이 3년 이상인 영양사가 3년 미만인 영양사에 비해 영양관리 수행도가 높다고 보고하였다. 본 연구 결과와 선행 연구 결과를 고려할 때, 의료기관 영양사의 영양관리 수행도는 영양사의 근무 경력과 교육 수준 외에 다른 요인에 의해 영향을 받는 것으로 보이므로, 영양관리 수행에 영향을 미치는 요인을 밝혀 영양관리의 질을 개선하려는 노력이 필요할 것으로 사료된다.

Table 3.

Comparison of nutrition management performance for patients with dysphagia by general characteristics

이전에 연하곤란 관련 교육을 받은 적이 있는 영양사는 관련 교육 경험이 없는 영양사보다 연하곤란 환자 영양관리 수행도를 유의미하게 높게 답하였다(p<0.001). 향후 의료기관에서 연하곤란 환자 영양관리의 수요가 증가할 것을 고려할 때 영양사들은 관련 학회 및 전문가협회 등에서 제공되는 보수교육에 참여하여 연하곤란 환자 영양관리에 대한 전문성을 강화해야 할 것이다. 급식관리 업무를 주로 하는 영양사 집단에 비해 임상영양관리 업무를 주로 하는 영양사 집단의 수행도가 모든 NCP 영역에서 유의미하게 높았다(p<0.01).

상급종합병원과 종합병원에 근무하는 영양사는 영양판정(p<0.001), 영양진단(p<0.001), 영양중재(p<0.001) 단계에서 일반병원과 요양병원에 근무하는 영양사 집단에 비해 높은 수행도를 보였고, 모니터링 및 평가 영역에서는 종합병원에 근무하는 영양사가 가장 높은 수행도를 보였다(p<0.001). 선행 연구에서도 상급종합병원과 종합병원의 초기 영양검색 실시를 포함한 영양관리 수행 수준은 일반병원과 요양병원에 비해 높게 보고되었다(Kim HJ 등 2011; Um MH 등 2014; Um MH 등 2015). 의료기관에서 연하곤란 환자의 영양관리 수행과 관련하여 보고된 선행 연구는 없지만, 연하곤란 환자 영양관리는 해당 병원의 영양관리체계에 따라 이루어지는 것으로 보인다. Um MH 등(2014)은 임상영양서비스를 활성화하기 위해 의료기관 인증 평가 기준에서 영양불량환자 관리 표준화, 초기 영양검색 전산화 시스템 구축에 대한 병원의 투자, 영양지원팀 활성화에 대한 구성원의 인식 전환, 임상영양사의 적정 인력배치 기준 마련이 필요하다고 제안하였다. 환자급식을 위탁으로 운영하는 병원 영양사가 직영으로 운영하는 병원 영양사보다 NCP 4단계 모두에서 유의미한 높은 수행도를 보였다. 환자급식을 위탁하는 경우, 본원 영양사는 임상영양관리에 집중할 수 있어 높은 영양관리 수행도를 보인 것으로 판단된다.

영양사가 인식하는 연하곤란 환자 영양관리 업무의 중요도를 영양사의 일반 사항에 따라 비교한 결과, 영양사의 업무 경력, 학력, 연하곤란 관련 교육 경험, 업무 유형에 따른 유의미한 차이가 없었다(Table 4). 그러나 근무 병원 유형에 따라 영양판정(p<0.05), 영양진단(p<0.05), 영양모니터링 및 평가(p<0.05) 단계에서 유의미한 차이가 있었고, 병원의 급식운영형태에 따라서는 영양진단(p<0.05)과 영양중재(p<0.05) 단계에서 유의미한 차이를 보였다(p<0.05). 영양진단과 영양중재 단계 모두 급식을 위탁 운영하는 병원에서 근무하는 영양사가 높은 중요도를 보였다. Kang JH 등(2016)은 부산지역 중소병원에 근무하는 영양사의 학력과 병원급에 따라 영양관리 업무의 중요도 인식에 차이가 없다고 보고하였다.

Table 4.

Comparison of perceived importance of nutrition management for patients with dysphagia by general characteristics

4. 연하곤란 입원환자 영양관리 업무의 수행도-중요도 분석

조사 대상 영양사가 인식하는 연하곤란 영양관리 업무의 중요도-수행도 분석(IPA) 결과를 Fig. 1에 제시하였다. 영양관리 수행도 평균값(2.99점)과 중요도 평균값(4.23점)을 기준으로 영양관리 업무를 4개 영역으로 구분하였을 때, 중요도와 수행도 모두 평균값보다 높은 업무(keep great work)는 총 6개로 ‘연하곤란 환자 신체증상 자료 점검하기’, ‘연하곤란 환자의 영양요구량 결정하기’, ‘연하곤란 환자의 영양판정 기록하기’, ‘연하곤란 환자의 영양권장사항, 식사처방 관리하기’, ‘연하곤란 환자의 식사 상차림 및 식단 확인, 조정하기’, ‘연하곤란 환자 영양집중 지원하기’였다. 이 영역에는 영양판정 업무 일부와 영양중재 업무가 속하였는데, 이 영역에 속하는 업무의 지속적인 질 관리가 요구된다. Lee SJ & Park E(2016)는 요양병원 임상영양 관리에서 중요도와 수행도가 모두 높은 업무로 영양관리위원회의 존재와 활동, 병원 부서 간 공유프로그램으로 환자 관리, 환자의 영양상태에 대한 의료진과 협의, 영양초기 평가, 영양불량 환자에 대한 영양관리과정, 치료식 처방 정보 접수 및 처리 업무, 치료식이 포함된 환자 식사처방지침서를 통한 식사관리, 환자 또는 보호자에게 치료식 관련 설명과 자료 제공을 보고하였는데, 이 중 본 연구와 공통되는 업무는 식사 처방 관리와 식사 상차림 확인이었다.

Fig. 1.

Importance-performance analysis of nutrition management for patients with dysphagia Focus Here1. Performing nutrition screening of patients2. Collecting and evaluating food and nutrition related data of patients9. Conducting nutrition diagnosis of patients15. Performing nutrition counseling for patients and caregivers16. Education of nutrition and self-managementKeep Great Work5. Examining physical signs data of patients7. Deciding nutritional requirements of patients8. Making documents of nutrition assessment for patients13. Managing nutritional requirements and diet prescription for patients14. Inspecting and adjusting meal settings and menus for patients17. Participating nutritional support for patientsLow Priority4. Collecting and evaluating anthropometric measurement data for patients10. Determining priorities of nutrition diagnosis for patients11. Making documents of nutrition diagnosis for patients19. Monitoring nutritional status of patients20. Monitoring nutrition intervention process for patients21. Evaluating effects of nutrition intervention for patients22. Making documents on nutrition monitoring evaluation for patientsOverdoneNone

중요도는 평균 이상이나 수행도가 평균 이하의 영역(focus here)에는 ‘연하곤란 환자 영양 초기 평가하기’, ‘연하곤란 환자의 식품·영양 관련 자료 수집 및 평가하기’, ‘연하곤란 환자의 영양진단 도출하기’, ‘연하곤란 환자 및 보호자 대상 영양상담하기’, ‘연하곤란 환자 및 보호자 대상 영양교육하기’의 5개 업무가 속하였다. 이들 업무는 NCP 단계 중 영양판정과 영양진단, 영양중재에 속하였고, 영양모니터링과 평가 단계에 속하는 업무는 없었다. 연하곤란 환자 영양관리에 있어 이들 업무의 수행도를 높이는 데 우선순위를 두어 지원이 이루어져야 할 것이다. 본 연구 결과와 유사하게 Lee SJ & Park E(2016)도 요양병원 임상영양관리 업무의 IPA 결과를 통해 중요도가 높으나 수행도는 낮은 업무로 지속적인 영양상담 실시를 보고하였다.

‘연하곤란 환자의 영양초기 평가하기’는 연하곤란 영양관리에 있어 매우 중요한 시작이다. 연하곤란 환자는 뇌졸중, 파킨슨병, 알츠하이머 등의 질환을 이미 가지고 있거나, 고령인 경우가 많아 이미 영양불량이거나 영양불량 위험이 높으며, 연하곤란으로 영양불량 정도가 더욱 심해진다(Lee HS 2011). 연하곤란 환자 관리에서 초기 진단과 그에 따른 적절한 중재가 긍정적인 예후를 위해 중요하므로, 영양사가 연하곤란 환자의 입원 초기에 효율적이고 신속한 방법으로 초기 영양상태를 평가하는 것은 강조되었다(Kyle UG등 2006).

중요도가 평균 이하이나 수행도가 평균 이상인 ‘overdone’ 영역에 속하는 업무는 없었다. 마지막으로 중요도와 수행도가 모두 낮은 영역에는 총 7개 업무가 속하였다. ‘연하곤란 환자의 신체계측 자료 수집 및 평가하기’, ‘연하곤란 환자의 영양진단 우선순위 정하기’, ‘연하곤란 환자의 영양진단 기록하기’, ‘연하곤란 환자의 영양상태 모니터링하기’, ‘연하곤란 환자의 영양중재과정 모니터하기’, ‘연하곤란 환자의 영양중재 결과 평가하기’, ‘연하곤란 환자의 영양 모니터링 평가 기록하기’가 속하였다. 이 영역의 업무는 NCP 단계 중 영양진단과 영양모니터링 및 평가에 속하였다. 이는 연하곤란 환자 영양관리 중 영양진단과 영양모니터링 및 평가에 대한 영양사의 낮은 중요도 인식과 수행 수준을 보여준다. Chadwick DD 등(2006)은 연하곤란 환자의 영양 모니터링을 통해 환자와 보호자 및 간병인에게 안전하게 식사하는 것에 대한 책임과 역할을 상기시킬 수 있어 지속적인 모니터링의 중요성을 강조하였다.

5. 의료기관 영양사가 인식하는 연하곤란 환자 영양관리의 장애요인

연하곤란 환자 영양관리 시 장애요인에 대한 영양사의 인식 점수는 평균 3.78점이었고, ‘연하곤란 환자를 위한 교육 및 상담 기회와 시간 부족(4.12점)’이 가장 큰 장애요인으로 나타났다(Table 5). 그 외에 ‘환자와 보호자가 가정에서 가져오는 외부 음식의 통제가 어렵다(3.99점)’, ‘연하곤란 환자 관련 조사 및 자료 관리에 드는 시간이 부담된다(3.96점)’ 역시 장애요인으로 높게 평가되었다. 본 연구에서 연하곤란 환자와 보호자를 위한 교육과 상담은 IPA 분석에서 중요도가 높으나 수행도가 낮은 focus here 영역에 속하였는데, 영양사들은 교육 기회와 시간 부족을 그 주요 원인으로 답한 것이다. ‘연하곤란 식사 관리에 대한 구체적인 지침이 없어서 어렵다(3.86점)’도 장애요인으로 높게 평가되었는데, 이는 연하곤란 관련 영양관리지침을 구비한 병원의 비율이 낮은 것과 관련이 있는 것으로 보인다. 본 연구 참여 영양사 중 근무 병원에 연하곤란 영양관리지침이 있다고 응답한 비율은 68%에 불과하였으나, 연하곤란식을 제공하는 비율은 81%로 높아, 일부 병원에서 영양관리지침 없이 연하곤란 식사가 제공되었다. 또한, 연구진이 비공식적으로 병원 영양사와 인터뷰를 한 결과, 연하곤란식으로 식사 처방되지 않는 병원에서는 식사를 갈아서 또는 다져서 등으로 식사 조절이 요청되고 있었다. 따라서 표준화된 영양관리지침 없이 식사관리와 영양관리하는 것에 영양사는 부담을 느끼는 것으로 보인다. ‘의사, 간호사, 사회복지사 등 타부서와의 협력이 어렵다’, ‘영양사인 나의 연하곤란 환자 식사관리 경험과 인식이 부족하다’, ‘조리종사자의 연하곤란식 조리에 대한 이해가 부족하다’는 상대적으로 순위가 낮은 장애요인이었으나, 모두 보통 이상의 장애요인으로 평가되었다. Lee SJ & Park E(2016) 역시 요양병원에서 임상영양관리를 활성화하기 위해 의료진 및 병원 관리자의 임상영양관리에 대한 인식 변화(71.2%)와 요양병원 임상영양관리지침서 표준 매뉴얼 개발(52.1%)이 필요하다고 보고하였다.

Table 5.

Dietitians’ perceived barriers toward providing nutrition management for patients with dysphagia

장애요인 인식에 대해 요인 분석을 실시한 결과, 9개의 장애요인은 3개의 요인으로 구분되고, 요인 각각을 ‘자원 부족’, ‘종사자와 보호자의 인식 부족’, ‘환자 및 보호자의 순응도 부족’으로 칭하였다(Table 6). 모든 요인의 Cronbach's alpha 값이 0.70 이상으로 내적 일관성을 보였다. 세 가지 요인 중 ‘종사자와 보호자의 인식 부족’이 가장 낮게 평가되었다.

Table 6.

Factor analysis of perceived barriers toward providing nutrition management for patients with dysphagia

영양사의 근무 경력은 연하곤란 환자의 영양관리 수행 시 느끼는 장애요인 인식에 영향을 미치지 않았으나, 영양사의 학력에 따라 3가지 장애요인에 대한 인식은 차이가 있었다(Table 7). 대학원 이상 학력을 가진 영양사들이 2년제 대학 졸업 영양사보다 영양관리 시 장애요인을 유의미하게 낮게 인식하는 것으로 나타났다(p<0.05). 이는 학력이 높은 영양사의 연하곤란 영양관리에 대한 전문성이 높기 때문일 수도 있으나, 대학원 이상 학력의 영양사가 상급병원이나 종합병원 등 자원이 상대적으로 풍부한 의료기관에서 근무하기 때문일 수 있다. 사전에 연하곤란 관련 교육을 받은 경험이 있는 영양사들이 그렇지 않은 영양사보다 ‘종사자와 보호자의 인식 부족’을 유의미하게 낮게 평가하였다(p<0.001).

Table 7.

Dietitian’s perceived barriers for nutrition management for patients with dysphagia by general characteristics

병원급에 따라 영양사가 인식하는 연하곤란 환자 영양관리의 장애요인은 ‘자원 부족’ 요인에서만 유의미한 차이가 있었다(p<0.01). 일반병원과 요양병원 영양사들이 상급종합병원 영양사에 비해 ‘자원 부족’을 유의미하게 높게 인식하였다. ‘자원 부족’ 요인에는 영양교육과 상담을 위한 시간과 기회 부족, 환자 관련 조사 및 자료 관리에 필요한 시간 부족, 연하곤란 식사관리에 대한 지침 부재, 타 부서 의료진과의 협력 부족이 포함되었다. Hong SY & Seo S(2010)는 노인의료복지시설에서 고령자 대상 영양교육·상담의 실시 비율이 낮은 이유로 교육 대상자의 인지 능력 부족, 급식업무와 영양관리 업무 병행에서 오는 시간 부족을 들었다. 임상영양사 인력 부족은 상급종합병원과 종합병원에서 임상영양서비스가 잘 시행되지 못하는 가장 큰 이유로 보고된 바 있다(Um MH 등 2014). 요양병원 영양사를 대상으로 한 연구에서는 영양관리 활성화를 위해 의료진과 병원 행정 책임자의 영양관리 중요성에 대한 인식, 의료진과의 의사소통, 영양관리 수가, 영양사 인력 부족, 영양사의 역량 등이 개선되어야 한다고 보고되었다(Um MH 등 2015; Lee SJ & Park E 2016).

연하곤란 환자 관리에서 영양사의 역할은 그동안 영양치료에 국한되어 왔으나 연하곤란 환자 관리의 다학제팀의 구성원으로 연하곤란의 초기평가, 연하곤란의 위험 요인 확인, 적절한 식사처방 결정 등에서 역할을 요구받고 있다(Brody RA 등 2000). 실제 영양사와 언어병리사의 연하곤란 환자의 위험요인 확인과 적절한 식사 처방을 비교한 결과, 보통 수준 이상의 일치도를 보여 연하곤란 환자의 영양관리 과정에 연하곤란 초기 증상 판정이 포함된다면 보다 이른 시기에 연하곤란 환자 관리를 시작할 수 있어 영양불량과 합병증 발생을 예방할 수 있다고 보고되었다(Brody RA 등 2000). 연하곤란 환자들은 대부분 고령이고, 치매나 뇌졸중, 암 등의 질환의 합병증으로 연하곤란을 경험하게 되므로, 효과적으로 영양관리를 수행하기 위하여 영양사는 지속적인 역량 개발을 통해 임상적 전문성을 갖추고, 연하곤란 환자의 심리적 특성을 이해해야 할 것이다.

요약 및 결론

본 연구에서는 연하곤란 입원환자를 위한 영양사의 영양관리 업무 수행도와 중요도를 NCP에 근거하여 분석함으로써 의료기관의 연하곤란 환자 영양관리 수준을 파악하고, 영양관리 수행 시 장애요인을 조사하였다. 서울과 경기도 소재 요양병원, 일반병원, 종합병원, 상급종합병원에 근무하는 영양사를 대상으로 설문지 554부를 우편으로 배포하였고, 회수된 설문지 중 147부를 분석하였다. 본 연구의 결과를 요약하면 다음과 같다.

• 1. 연하곤란 입원환자 대상 영양관리 업무(총 22개)의 수행도와 중요도 점수는 각각 2.65∼3.55점과 4.06∼4.45점으로 분포하였고, 수행도 평균(2.99점)에 비해 중요도 평균(4.23점)이 유의미하게 높았다(p<0.001). 영양관리 업무 중 수행도가 가장 높은 업무는 ‘연하곤란 환자의 식사 상차림 및 식단 확인·조정하기(3.55점)’이었고, 수행도가 가장 낮은 업무는 ‘연하곤란 환자 및 보호자 대상 영양교육하기(2.65점)’이었다. 영양사들은 영양관리 업무 중 ‘연하곤란 환자 및 보호자 대상 영양 상담하기(4.45점)’와 ‘연하곤란 환자의 영양 요구량 결정하기(4.42점)’를 가장 중요한 업무로 평가하였다.
• 2. NCP 4개 단계별 연하곤란 환자 영양관리 업무의 중요도는 영양중재(4.29점), 영양판정(4.28점), 영양진단(4.16점), 영양모니터링 및 평가(4.09점)의 순이었고, 수행도는 영양판정(3.06점), 영양중재 (3.05점), 영양모니터링 및 평가(2.88점), 영양진단(2.84점)의 순이었다. NCP 4개 단계별 수행도는 중요도에 비해 유의미하게 낮았다(p<0.001).
• 3. NCP에 따른 연하곤란 환자의 영양관리 수행수준은 영양사의 학력, 연하곤란 관련 교육 경험, 주요 담당업무, 근무 병원의 종류, 급식 위탁 여부에 따라 유의미한 차이가 있었다. 사전에 연하곤란 관련 교육을 받은 경험이 있는 영양사가 NCP 모든 단계에서 그렇지 않은 영양사에 비해 유의미하게 높은 수행도를 보였고(p<0.001), 임상영양관리를 주로 하는 영양사가 급식관리업무를 주로 하는 영양사에 비해 높은 수행도를 보였다. 상급병원과 종합병원 영양사가 요양병원과 일반병원 영양사보다 영양판정, 영양진단, 영양중재의 수행도를 높게 답하였다(p<0.001). 연하곤란 환자 영양관리 업무 중요도 인식은 영양사의 교육수준이나 경력, 사전 관련 교육 경험, 주요 담당업무에 따라 유의미한 차이가 없었고, 근무 병원과 급식 위탁 여부에 따라 일부 NCP 단계에서 유의미한 차이를 보였다.
• 4. 영양사의 영양관리 업무에 대한 IPA 분석 결과, 중요도가 높으나 수행도가 낮은 영역(focus here)에는 ‘연하곤란 환자의 영양 초기평가하기’, ‘식품·영양 관련 자료 수집하기’, ‘영양진단 도출하기’, ‘연하곤란 환자 및 보호자 대상 영양상담하기’, ‘연하곤란 환자 및 보호자 대상 영양교육하기’가 포함되어 이들 업무에 대한 수행도 개선이 우선적으로 요구되었다. NCP의 영양모니터링 및 평가 단계 업무는 모두 중요도와 수행도가 모두 낮은 low priority 영역에 속하였으나, 이는 영양사의 영양모니터링 및 평가에 대한 인식 부족이 원인일 수 있다. 특히 연하곤란 환자의 영양관리에서 환자의 삼킴 기능과 식사와 음료 섭취 및 수응도는 지속적으로 모니터링되고, 환자 관리에 반영되어야 하므로, 연하곤란 환자 영양관리에서 모니터링 및 평가는 강조되어야 할 것이다.
• 5. 연하곤란 환자 영양관리 시 영양사들은 교육 및 상담 기회와 시간 부족, 환자와 보호자가 가져오는 외부 음식 통제 어려움, 환자 관련 조사 및 자료 관리에 드는 시간 부족 등의 어려움을 높게 답하였다. 연하곤란 환자 영양관리 장애요인을 요인 분석한 결과, 크게 자원 부족, 종사자와 보호자의 인식 부족, 환자 및 보호자의 순응도 부족으로 구분되었고, 이 중 자원 부족이 가장 높게 평가되었다. 자원 부족 요인에는 영양교육 및 상담을 위한 시간과 기회 부족, 환자 관련 조사 및 자료 관리에 필요한 시간 부족, 연하곤란 식사관리에 대한 지침 부재, 타 부서 의료진과의 협력 부족이 포함되었다. 자원 부족에 대한 영양사의 인식은 병원급에 따라 차이를 보여(p<0.01) 일반병원과 요양병원에서 근무하는 영양사가 자원 부족을 크게 느끼는 것으로 나타났다.

이상의 결과를 볼 때, 연하곤란 환자 영양관리 수행수준을 향상시키기 위해 영양관리 시 영양사가 인식하는 장애요인을 해결해야 할 것이다. 시간과 기회 부족이 가장 대표적인 장애요인으로 나타났으므로, 우선 적정 인원의 영양사 배치와 업무 부담 감소를 위한 제도적 장치가 마련되어야 할 것이고, 타 부서 의료진의 연하곤란 환자 영양관리 중요성에 대한 인식 개선 및 협업 체계가 요구된다. 영양관리의 효과를 높이고, 안전한 식사관리를 위해 연하곤란 환자 식사에 직접 도움을 주는 보호자와 간병인 역할이 중요하나, 보호자와 간병인의 연하곤란 식사의 중요성에 대한 인식이 부족하여 외부 음식을 가져오는 등의 문제가 지적되었다. 따라서 연하곤란 환자 영양관리에서 영양교육 및 상담에 환자와 함께 보호자와 간병인을 포함시켜야 할 것이다. 또한, 연하곤란 환자를 위한 영양교육과 상담을 활성화하기 위해 연하곤란 영양서비스의 표준화된 프로토콜 개발과 함께 연하곤란 영양상담과 교육의 급여화가 필요할 것이다.

NCP 기반의 연하곤란 환자 영양관리를 통해 환자의 영양문제와 해결방안을 체계적으로 파악할 수 있고, 근거 중심의 중재를 적용하는데 도움이 될 것이다. 특히 연하곤란 환자의 삼킴 기능은 재활 정도에 따라 개선될 수 있는데, 환자의 삼킴 능력과 관계없이 지나치게 엄격하게 조절된 연하곤란 식사가 제공되면 환자들의 음식에 대한 수응도가 낮아져 영양불량이 심화될 수 있다. 영양사는 영양모니터링과 평가를 통해 연하곤란 환자의 식사 수응도와 섭취 정도를 지속적으로 평가하고, 식사 계획에 반영해야 할 것이다.

고령 인구 증가로 다양한 병원급에서 연하곤란 환자 영양관리에 대한 요구는 증가할 것으로 예상된다. 특히 요양병원 입원환자의 대다수가 연하곤란의 위험성이 높은 고령자이므로 연하곤란식 제공과 연하곤란 환자 영양교육 및 상담을 활성화하기 위해 과학적 근거를 갖춘 표준화된 연하곤란식 제공 지침과 영양관리 서비스 절차가 개발되어야 할 것이다. 본 연구에서 일부 병원에서 연하곤란 영양관리지침이 없이 연하곤란 식사를 제공하는 것으로 나타났고, 영양사는 이것을 영양관리 시 장애요인으로 답하였다.

영양사의 연하곤란 관련 교육 경험과 학력에 따라 연하곤란 영양관리 수행수준의 차이가 있었고, 영양사 역시 자신의 경험과 인식 부족을 보통 이상의 장애요인으로 답하였다. 연하곤란 환자 관리에서 연하곤란의 초기 진단과 중재는 환자의 치료 효과에 영향을 미치는 중요한 요인이다. 현재 영양사는 식사 처방에 따라 식사관리와 상담·교육을 수행하는 역할을 주로 하지만, 다학제팀의 구성원으로 향후 연하곤란의 초기평가, 연하곤란의 위험요인 확인, 적절한 식사 처방 결정 등으로 역할이 확대될 것으로 기대된다. 관련 학회와 전문가협회를 통해 영양사들의 연하곤란 환자 관리 역량을 강화할 수 있는 교육 기회가 제공되어야 할 것이고, 연하곤란식 메뉴 개발, 연하곤란 환자에 적합한 관능적인 특성의 음식 개발을 위한 영양사 간의 활발한 정보교환이 필요할 것이다. 본 연구의 대상이 서울·경기도 지역의 의료기관 영양사로 제한되었고, 낮은 응답률로 결과의 일반화에 제한이 있다. 그러나 본 연구에서는 기존에 정보가 부족한 의료기관에서 연하곤란 환자 영양관리 실태를 다양한 병원급에서 조사하여, 본 연구 결과는 의료기관에서 연하곤란 환자 영양관리 개선을 위한 기초 자료로 활용될 수 있을 것이다.

Acknowledgments

This work was supported by a research grant from Seoul Women's University (2019).

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